Begin vandaag nog

Vul, om met de allereerste stap van het inschrijvingsproces te beginnen, dit formulier in, dan zal een Narconon-consulent contact met je opnemen om je verder te helpen.

Vragenlijst bij de Intake

1. Ben je op zoek naar hulp voor:

Jezelf

Iemand die je kent

1a. Indien voor iemand die je kent, wat is dan jouw relatie met die persoon:

2. Welke andere drugsrehabilitatieprogramma’s (als die er zijn geweest) zijn er gedaan:

3. Werd er behalve voor drugs- of alcoholgebruik ook nog voor andere zaken counseling ontvangen? Zo ja, geef dan aan welke vorm van counseling er werd ontvangen:

4. Geef een korte beschrijving van de gebruikte drugs en het verleden van de verslaafde:

5. Jouw contactgegevens:

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoon

Adres

Postcode

Land

Woonplaats

Staat/provincie

Je kunt ervan verzekerd zijn dat we je privacy zullen respecteren. Alle informatie die je geeft is strikt vertrouwelijk. Lees voor meer informatie ons Privacy Beleid.

BEDANKT

Je bericht is verzonden!

Submission Error

There was an error in your form submission, please try again or send an email to info@narconon.org and we will contact you shortly

^®

Wees clean. Voorgoed.

BEL

+45 35 15 40 36

of klik hier voor meer informatie

Meer informatie

Meer informatie voor Bedrijven en voor Professionals