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1. Cherchez-vous de l’aide pour :

Vous-même ?

Une personne que vous connaissez ?

1a. Si c’est une personne que vous connaissez, quels liens avez-vous avec elle ?

2. Autres programmes de désintoxication suivis au préalable :

3. La personne a-t-elle vu un consultant pour autre chose que la drogue ou l’alcool ? Si oui, merci de préciser à quel sujet :

4. Décrivez brièvement les drogues utilisées et le passé de drogue de la personne :

5. Vos coordonnées :

Prénom

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